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《自然》深度报道:全球新冠物化亡率正在降低,因为是什么?

202011月17日

《自然》深度报道:全球新冠物化亡率正在降低,因为是什么?

  ▎药明康德内容团队编辑

  全世界周围内,新冠病毒造成的疾病(COVID-19)已经累计感染超过5000万人,造成120万人物化亡。一个坏新闻是,眼前席卷全球的新冠病毒株在众方面表现出,传播性比最初显眼前更强;一个益新闻是,活着界各地,很众医疗机构不悦目察到,COVID-19的病物化率一向降低,进入重症监护病房(ICU)的新冠患者,如今有更高的机会存活下来。

  重症监护行家Bharath Kumar Tirupakuzhi Vijayaraghavan在印度的阿波罗医院(Apollo Main Hospital)做事,4月份他们的新冠病房中众达35%的人物化亡,上呼吸机的病例有大约70%物化亡;而如今,操纵呼吸机的患者物化亡率已降为45%~50%。

  美国匹兹堡大学的重症监护医师Derek Angus在他任职的医院望到了同样的趋势。英国国家卫生局(NHS)在3月到6月之间搜集到的2万众例数据也表现,危重患者存活的机会在提高。

  然而同时,这些行家们指出,“神药”并异国展现,医疗方案也异国宏大突破,是什么因为使得COVID-19益像变得异国那么致命了?近日,《自然》杂志发外长篇报道,对此进走了详细探讨。

  来之不易的治疗经验

  行家们指出,人们对COVID-19的意识在发生变化,对于改善治疗相等主要。疫情爆发之初,新冠病毒被视为可怕的新事物,为了救援患者,不吝采取一些未经验证的干预措施。“关于COVID-19原形是不是一栽全然分歧的崭新疾病,首初的商议声音很紊乱,所以事情变得变态复杂,造成了仔细力的松散,谁都有能够偏离轨道。” Vijayaraghavan大夫认为。

  对于走过的曲路,剑桥大学的重症监护行家Charlotte Summers大夫举了一个例子。她用“狂热”(furore)来描述此前羟氯喹在新冠治疗中的操纵。当一些初步钻研挑示,这栽治疗疟疾的药物益像有助于治疗新冠时,尽管匮乏有力的证据,照样得到了一些人的大力鼓吹。

  但追求众栽新冠疗法的大型钻研、英国RECOVERY临床试验在6月份公布终局表现,羟氯喹并没能改善COVID-19入院患者的物化亡率。

  在一项中期分析确定羟氯喹匮乏疗效后,试验于6月5日停留了羟氯喹组的患者入组。与此同时,这项钻研及其他一些钻研终局还发现,羟氯喹能够会对一些新冠患者造成心脏毁伤,尤其是在与抗生素阿奇霉素说相符操纵时。

  在Summers大夫望来,已经启动的数百项羟氯喹临床试验铺张了正本能够花在其他地方的资源和精力。“对入院患者来说,羟氯喹已经被屏舍了,所以吾们少了一件必要不安的事情。”她说。

  靠时间验证的药物和方案

  疫情早期,“细胞因子风暴”也是一个添深人们忧忧郁的题目。这栽表象是指,一些患者体内会大量产生细胞因子,引发太甚热症逆答。所以一些大夫尝试操纵靶向疗法按捺免疫逆答,例如按捺细胞因子IL-6的活性。

  但随后的一些钻研表现,一些主要COVID-19患者的IL-6程度实在有所提高,但相比其他急性呼吸拮据(acute respiratory distress)综相符征并异国更高。所以,Angus大夫并不望益细胞因子按捺剂的作用:“几十年来,钻研人员一向在追求针对性的手段按捺危重患者的免疫逆答,但经由过程阻断细胞因子级联逆答来改善终局吾们已经有二三十年的战败经历。”

  临床试验的终局益像验证了他的说法。在美国入院患者中开展的一项2/3期临床试验中,IL-6阻断抗体sarilumab未能给重症患者带来隐微改善。

  “短短半年内,吾认为吾们在急性呼吸拮据综相符征方面重复出了以前20年来的钻研终局。”荷兰阿姆斯特丹大学医学中央的重症监护行家Marcus Schultz大夫总结说。

  图片来源:123RF

  相比靶向性更强的药物,周详按捺免疫体系的类固醇则在大型试验中表现出了降矮物化亡率的益处。地塞米松是一栽常用的皮质类固醇,用它改善急性呼吸拮据综相符征也有几十年历史。但在新冠疫情爆发初期,对所以否给危重COVID-19患者操纵皮质类固醇也异国定论。

  如今,临床上对于如何操纵地塞米松有了更益的意识。7月份《新英格兰医学杂志》(NEJM)上公布了RECOVERY临床试验的终局,给授与死板通气或吸氧的COVID-19患者操纵地塞米松,我和艳姨性事能够降矮患者在授与治疗后28天内的物化亡率。

  随后,世界卫生机关(WHO)的COVID-19疗法快速证据评估幼组进一步声援了这一终局,大型相聚分析(Meta-analysis)外明,授与皮质类固醇治疗的主要COVID-19患者,在随机分组28天后的全因物化亡风险与对照组相比降低34%。

  基于这些证据,WHO的行家组选举在主要和危重COVID-19患者中操纵全身性(口服或静脉注射)皮质类固醇疗法。除此之外,眼前还异国其他药物被表明对改善COVID-19物化亡率有隐微影响,包括美国FDA核准的首款COVID-19疗法瑞德西韦。

  最佳解决方案照样未知数

  还有数百栽疗法正在测试,但由于试验周围等因为,无法很快产生有余可信的终局。其中钻研最为深入的要数针对新冠中和抗体的众项钻研,包括纯化抗体,以及血浆疗法(操纵从疾病康复者那里获得的富含抗体的血浆)。

  图片来源:123RF

  然而,在全印度39家医院、超过450例中症COVID-19患者中开展的一项随机对照试验表现,操纵恢复期血浆未能影响患者发展为重症或物化亡的风险。英国RECOVERY试验正在搜集抗体程度最高的恢复期血浆进走试验,憧憬更大周围、更厉格选择康复期血浆的试验带来更进一步的答案。

  纯化抗体的试验也在进走中。例如新生元公司的鸡尾酒疗法REGN-COV2,在初步临床试验终局中表现能够协助轻症COVID-19患者更快地缓解症状,但是否会降矮重症患者的物化亡率,眼前还异国证据。

  对于分歧的疗法选择,有些众中央临床试验正在测试分歧的疗法组相符,增补或缩短某些疗法。Angus大夫举例说:“比如,能够在操纵类固醇的情况下,添入瑞德西韦会有更益的奏效。”

  减轻医疗压力至关主要

  众位行家认为,相比医学挺进,对标准医疗措施的声援是眼前降矮新冠物化亡率的更主要因素。由于新冠疫情,很众医院快捷增补了重症监护病床的数目,并从其他部分挑唆人手。随着时间推移,这些做事人员对重症监护更有经验,医院也对分流疾病风险因素更高的患者更有经验。

  新添坡是COVID-19物化亡率最矮的国家之一,重症监护病房的物化亡率不到15%。该国亚历山大医院(Alexandra Hospital)的重症监护大夫Jason Phua认为,成功的关键在于缩短病毒传播,让医疗机构不被压垮。“吾不认为这是由于吾们用了切确的药物,实际情况是其他地方不堪重负。”他说。

  图片来源:123RF

  回归到根本,缩短传播才是缩短新冠物化亡率的最益手段,这一点成为诸众行家的共识。一位行家指出,将物化亡率降矮10%~20%,对于重症监护病房来说是庞大的胜利,但物化亡的人数照样不少,尤其在晚年人当中——对于80岁以上的晚年人来说,病物化率挨近30%。“从宏不悦目的角度来望,吾们得说,最益是确保七八十岁的人不被感染。”

  异国人清新新冠的物化亡率降低趋势能够保持众久。经历了近一年,很众地方的人们对于按照防疫措施已经显得疲劳,然而,随着北半球众个国家在进入秋冬季后迎来新一波疫情,此时目前,强化防护尤为关键。

  参考原料

  [1] Are infections seeding some cases of Alzheimer’s disease? Retrieved Nov。 14, 2020 from https://www.nature.com/articles/d41586-020-03084-9

  [2] RECOVERY Collaborative Group。 (2020)。 Effect of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19。  N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMoa202292

  [3] The RECOVERY Collaborative Group。 (2020)。 Dexamethasone in Hospitalized Patients

  with Covid-19 — Preliminary Report。 The New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMoa2021436

  [4] Agarwal Anup, et al。, (2020)。 Convalescent plasma in the management of moderate covid-19 in adults in India: open label phase II multicentre randomised controlled trial (PLACID Trial)。 BMJ, DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.m3939

  [5] REGENERON‘S REGN-COV2 ANTIBODY COCKTAIL REDUCED VIRAL LEVELS AND IMPROVED SYMPTOMS IN NON-HOSPITALIZED COVID-19 PATIENTS。 Retrieved September 29, 2020, from https://investor.regeneron.com/news-releases/news-release-details/regenerons-regn-cov2-antibody-cocktail-reduced-viral-levels-and

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